問診票や同意書などの書類や、施術に関する注意事項などの書面を、こちらページからダウンロードすることができます。

問診票や同意書をダウンロード・出力して事前にご記入の上ご持参いただくと、診察・施術当日の時間の節約になりますので、ぜひご利用ください。

未成年の方の施術について

当院では満18歳未満の方の施術のお申し込みにつきましては、施術の内容や金額にかかわらず、以下のように親権者の方の同意が必要になります。 ご確認の上、ご準備をお願いいたします。

おひとりで来院する場合

「身分証明書※1」と「保護者同意書（治療同意書）」をお持ちください。

ご両親と同伴で来院する場合

「身分証明書」をお持ちください。

※1　身分証明書（下記の内いずれか1点）
運転免許証（現住所が一致しているもの）／パスポート／健康保険証／学生証

診療メニューごとの同意書

問診書

あらかじめ問診表をご記入いただいてから来院されると、スムーズに診療などを受けていただくことができます。